Quyền lợi bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú và ngoại trú là vấn đề được nhiều người tham gia bảo hiểm y tế quan tâm. Mức hưởng phụ thuộc vào nhóm đối tượng, hình thức điều trị và việc khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến. Bài viết tổng hợp quy định theo Luật Bảo hiểm y tế (được sửa đổi, bổ sung năm 2014) và Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ.
Khái niệm điều trị nội trú và ngoại trú
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối với các đối tượng theo luật định nhằm chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện (khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014).
- Điều trị nội trú: Theo khoản 2 Điều 58 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009, người bệnh được điều trị nội trú khi có giấy chuyển tuyến, chuyển viện hoặc theo chỉ định của người hành nghề mà phải điều trị nội trú.
- Điều trị ngoại trú: Theo khoản 1 Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009, áp dụng với người bệnh không thuộc trường hợp phải điều trị nội trú hoặc sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng vẫn cần theo dõi, điều trị tiếp.
Quyền lợi bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú
Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, mức hưởng khi điều trị nội trú đúng tuyến được xác định như sau:
- 100% chi phí và không giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật đối với: trẻ em dưới 06 tuổi; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945 hoặc từ 01/01/1945 đến trước Tổng khởi nghĩa tháng Tám 1945; người tham gia kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên hoặc đang điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
- 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với người có công với cách mạng, cựu chiến binh, người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo; thân nhân liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ. Ngoài ra, người điều trị tại tuyến xã, hoặc chi phí một lần điều trị thấp hơn 15% mức lương cơ sở, hoặc người đủ điều kiện cấp Giấy không cùng chi trả trong năm cũng được hưởng 100%.
- 95% chi phí đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; thân nhân người có công với cách mạng; người thuộc hộ cận nghèo.
- 80% chi phí đối với các đối tượng khác.
Đối với điều trị nội trú trái tuyến, người bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ trên mức hưởng đúng tuyến:
- 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;
- 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2020, và 100% từ ngày 01/01/2021 trên phạm vi cả nước;
- 70% chi phí tại bệnh viện tuyến huyện từ 01/01/2015 đến 31/12/2015, và 100% từ ngày 01/01/2016.
Quyền lợi bảo hiểm y tế khi điều trị ngoại trú
Khi điều trị ngoại trú đúng tuyến, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng mức như khi điều trị nội trú đúng tuyến theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 và Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
Trường hợp điều trị ngoại trú trái tuyến, người bệnh không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế mà phải tự chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Các trường hợp khám, chữa bệnh được coi như đúng tuyến
- Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại cơ sở tuyến tỉnh trên cả nước được quỹ chi trả chi phí điều trị nội trú như đúng tuyến kể từ ngày 01/01/2021.
- Khám, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện cùng địa bàn tỉnh với nơi đăng ký ban đầu được hưởng như đúng tuyến, áp dụng từ ngày 01/01/2016.
- Người nghèo, người sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, người dân tộc thiểu số khi tự đi khám trái tuyến được thanh toán tại tuyến huyện và chi phí điều trị nội trú tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương như đúng tuyến.
Trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
Theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, một số trường hợp không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả gồm: khám sức khỏe; xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm điều trị; điều dưỡng, an dưỡng; sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai (trừ đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ); khám, chữa bệnh khi thảm họa; giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần; thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học; điều trị lác, cận thị, tật khúc xạ (trừ trẻ em dưới 6 tuổi); sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; vật tư y tế thay thế bộ phận cơ thể, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động; khám, chữa bệnh do nghiện rượu, ma túy hoặc chất gây nghiện khác.
Xem thêm các chủ đề khác
