Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là chính sách an sinh xã hội quan trọng, giúp người dân san sẻ chi phí khám, chữa bệnh. Hiểu đúng mức hưởng bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia và thủ tục liên quan sẽ giúp bạn bảo vệ tối đa quyền lợi của mình. Bài viết tổng hợp các quy định cơ bản theo pháp luật bảo hiểm y tế đang áp dụng tại thời điểm năm 2020.

Căn cứ pháp lý về bảo hiểm y tế

Chế độ bảo hiểm y tế hiện hành được điều chỉnh bởi Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi, bổ sung bởi Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014. Đây là khung pháp lý nền tảng quy định về đối tượng tham gia, mức đóng, mức hưởng và phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định, bảo hiểm y tế được chia thành nhiều nhóm đối tượng, trong đó có hai hình thức tham gia phổ biến:

• Bảo hiểm y tế bắt buộc: áp dụng cho người lao động làm việc theo hợp đồng lao động, cán bộ, công chức, viên chức; người sử dụng lao động có trách nhiệm cùng đóng với người lao động theo tỷ lệ luật định.
• Bảo hiểm y tế hộ gia đình (tự nguyện): dành cho người không thuộc nhóm bắt buộc. Khi cả hộ gia đình cùng tham gia, mức đóng của các thành viên từ người thứ hai trở đi được giảm dần theo quy định.
• Học sinh, sinh viên thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Khi khám chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả theo các mức tùy nhóm đối tượng:

• 100% chi phí đối với các nhóm ưu tiên như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn...
• 95% chi phí đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, người thuộc hộ cận nghèo...
• 80% chi phí đối với các đối tượng còn lại.

Ngoài ra, người đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở sẽ được hưởng 100% chi phí (với phần vượt mức), khi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Mức hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến

Trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, mức hưởng tại thời điểm năm 2020 được áp dụng như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú.
• Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám chữa bệnh.

Người tham gia cần lưu ý quy định về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và thủ tục chuyển tuyến để được hưởng quyền lợi đầy đủ.

Một số quyền lợi và thủ tục cần lưu ý

• Thời gian thẻ có giá trị sử dụng: thẻ bảo hiểm y tế có giá trị theo thời hạn ghi trên thẻ; khi đóng tiếp nối, quyền lợi được duy trì liên tục.
• Cấp lại, đổi thẻ: trường hợp thẻ bị mất, rách, hỏng hoặc sai thông tin, người tham gia làm thủ tục cấp lại, đổi thẻ tại cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ.
• Chế độ thai sản: chi phí sinh con được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả theo mức hưởng của người tham gia.

Để hiểu thêm về các thủ tục liên quan trong lĩnh vực bảo hiểm, bạn có thể tham khảo bài viết Đăng ký bảo hiểm xã hội lần đầu và Thủ tục hưởng chế độ ốm đau thực hiện thế nào?.

Kết luận

Nắm rõ mức hưởng bảo hiểm y tế theo từng nhóm đối tượng và theo tuyến khám chữa bệnh giúp người dân chủ động hơn trong việc bảo vệ quyền lợi khám, chữa bệnh của mình. Khi có vướng mắc cụ thể, người tham gia nên đối chiếu trực tiếp với văn bản pháp luật và liên hệ cơ quan bảo hiểm xã hội để được hướng dẫn chính xác.