Trong quá trình tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT), nhiều người lao động và người dân vẫn chưa nắm rõ quyền lợi cụ thể về mức hưởng chi phí khám, chữa bệnh khi đi điều trị tại các cơ sở y tế. Việc hiểu đúng quy định về tỷ lệ thanh toán sẽ giúp người tham gia chủ động hơn trong việc chăm sóc sức khỏe và tối ưu hóa quyền lợi bảo hiểm của mình.
Bài viết dưới đây tổng hợp các mức hưởng BHYT dựa trên quy định của pháp luật tại thời điểm năm 2021.
Mức hưởng Bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh đúng tuyến
Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014), mức chi trả chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng tham gia BHYT được quy định cụ thể theo từng nhóm như sau:
Mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh
Quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí cho các nhóm đối tượng sau:
- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ thuộc lực lượng quân đội đang tại ngũ.
- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lực lượng Công an nhân dân; học viên, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong Công an nhân dân.
- Người làm công tác cơ yếu hưởng lương tương đương quân nhân.
- Học viên ngành cơ yếu được hưởng chế độ theo quy định đối với học viên các trường quân đội, công an.
- Người có công với cách mạng và cựu chiến binh.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo.
- Thân nhân của người có công với cách mạng (bao gồm cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ).
- Người khám, chữa bệnh một lần có mức chi phí thấp hơn quy định của Chính phủ hoặc khám, chữa bệnh tại tuyến xã.
- Người bệnh có thời gian tham trực tiếp tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến).
Mức hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh
Áp dụng đối với các nhóm đối tượng:
- Người hưởng lương hưu hoặc trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
- Thân nhân của người có công với cách trình (ngoại trừ các trường hợp thuộc nhóm được hưởng 100% như đã nêu trên).
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
Mức hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh
Áp dụng đối với các đối tượng còn lại không thuộc hai nhóm ưu tiên kể trên.
Lưu ý quan trọng:
- Mức hưởng này áp dụng cho cả người đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện.
- Trường hợp một cá nhân thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì mức hưởng sẽ được áp dụng theo mức cao nhất của đối tượng đó.
- Người dân cần lưu ý các trường hợp thẻ BHYT không sử dụng được để tránh gián đoạn quá trình điều trị.
Mức hưởng Bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến
Theo quy định tại Khoản 3 Điều 2SB Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014), mức hưởng đối với trường hợp đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được phân chia theo cấp cơ sở y tế như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương: Được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
- Tại bệnh viện tuyến huyện: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Các trường hợp đặc biệt được hưởng quyền lợi như đúng tuyến khi đi trái tuyến
Pháp luật quy định một số nhóm đối tượng đặc thù sẽ được hưởng chế độ BHYT tương đương với khám chữa bệnh đúng tuyến ngay cả khi tự đi khám không đúng tuyến, bao gồm:
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- Người tham gia BHYT đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo.
- Đối với các đối tượng này, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến huyện (bao gồm cả ngoại trú và nội trú) và 100% chi phí điều trị nội trú tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ.
- Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện nhưng đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở cùng địa bàn tỉnh cũng được thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng.
Trong trường hợp người bệnh tự đi khám trái tuyến, sau đó được cơ sở tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khác, quỹ BHYT sẽ thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, quy định này không áp dụng cho các tình trạng cấp cứu, hoặc khi bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tế hiện tại.
Việc nắm vững các quy định về mức hưởng BHYT không chỉ giúp người dân bảo vệ quyền lợi tài chính mà còn hỗ trợ việc lựa chọn cơ sở y tế phù hợp. Bên cạnh đó, khi có biến cố sức khỏe nghiêm trọng như đột quỵ có được hưởng bảo hiểm xã hội không, người lao động cũng cần tìm hiểu thêm về các chế độ ốm đau để đảm bảo quyền lợi tối đa. Ngoài ra, nếu bạn đang quan tâm đến việc thủ tục hưởng chế độ ốm đau, hãy tham khảo các hướng dẫn chi tiết về hồ sơ và trình tự thực hiện theo quy định pháp luật.
