Tổng hợp các trường hợp thẻ BHYT không sử dụng được

Thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) là căn cứ pháp lý quan trọng để Quỹ BHYT thực hiện chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia. Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp sở hữu thẻ BHYT đều được quỹ này thanh toán các chi phí phát sinh. Việc nắm rõ các trường hợp thẻ không có giá trị sử dụng hoặc không được hưởng quyền lợi là cần thiết để đảm bảo quyền lợi tối đa cho người bệnh.

3 trường hợp thẻ BHYT không có giá quyết dụng

Căn cứ theo quy định tại Khoản 4 Điều 16 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi, bổ sung năm 2014), thẻ BHYT sẽ không có giá trị sử dụng trong các trường hợp cụ thể sau đây:

• Thẻ đã hết thời hạn sử dụng: Khi thẻ đã quá thời điểm ghi trên giá trị sử dụng, người bệnh cần thực hiện gia hạn hoặc tham gia mới để đảm bảo quyền lợi.
• Thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa: Các thông tin trên thẻ nếu có dấu hiệu bị can thiệp trái phép sẽ không được cơ quan y tế chấp nhận.
• Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia BHYT: Trường hợp người tham gia ngừng đóng hoặc không còn thuộc đối tượng được hưởng chế độ BHYT theo quy định.

Khi xảy ra tình trạng thẻ bị tẩy xóa, người bệnh sẽ không được Quỹ BHYT hỗ trợ và phải tự thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Trước đây, theo Khoản 1 Điều 65 Nghị định số 176/2013/NĐ-CP, hành vi tẩy xóa, sửa chữa thẻ BHYT có thể bị xử phạt tiền lên đến 02 triệu đồng. Tuy nhiên, theo quy định tại Nghị định số 117/2020/NĐ-CP (có hiệu lực từ ngày 15/11/2020), mặc dù hành vi này không còn bị áp dụng chế tài xử phạt hành chính về mặt tiền tệ như trước, nhưng hệ quả là người bệnh sẽ mất quyền lợi được hưởng các chế độ bảo hiểm.

Để đảm bảo quyền lợi, nếu phát hiện thẻ có sai sót hoặc tẩy xóa, người dân nên thực hiện thủ tục đổi thẻ tại cơ quan Bảo hiểm xã hội. Ngoài ra, người tham gia cần lưu ý thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế để chủ động gia hạn kịp thời.

Cách xác định thời hạn sử dụng khi thẻ không ghi ngày hết hạn

Theo hướng dẫn tại Công văn 3340/BHXH-ST, từ ngày 01/8/2017, trên thẻ BHYT sẽ không còn ghi trực tiếp thời điểm hết hạn sử dụng mà chỉ hiển thị thời điểm thẻ bắt đầu có giá trị sử dụng. Do đó, để biết chính xác khi nào thẻ hết hạn, người dân cần căn cứ vào nhóm đối tượng tham gia:

• Nhóm đối tượng được miễn phí (như trẻ em dưới 6 tuổi): Thẻ có giá trị từ ngày cấp đến khi không còn thuộc nhóm đối tượng này (ví dụ: trẻ em dùng thẻ đến khi đủ 72 tháng tuổi).
• Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng: Thẻ có giá trị từ ngày cấp đến ngày dừng đóng BHYT. Lưu ý, nếu người lao động nghỉ việc và doanh nghiệp báo giảm thì thẻ chỉ còn giá trị đến hết tháng đó.
• Nhóm đóng BHYT theo hộ gia đình và nhóm được hỗ trợ đóng: Thẻ có giá trị từ ngày cấp đến ngày ngừng tham gia hoặc dừng đóng BHYT.

Trong trường hợp người dân gặp khó khăn về thông tin, cần tìm hiểu quên thẻ BHYT khi khám chữa bệnh cần làm gì để được thanh toán bảo hiểm hoặc cách tra cứu chính xác nhất qua các kênh sau:

Cách 1: Tra cứu trực tuyến

Truy cập cổng thông tin điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn/tracuu/pages/tra-cuu-thoi-han-su-dung-the-bhyt.aspx. Sau đó, nhập đầy đủ các thông tin gồm: Mã thẻ, Họ tên và Ngày tháng năm sinh để nhận kết quả.

Cách 2: Tra cứu qua tin nhắn điện thoại (SMS)

Soạn tin theo cú pháp: BH [dấu cách] MÃ THẺ BHYT gửi tới đầu số 8079 (Cước phí khoảng 1.000 đồng/tin nhắn). Kết quả trả về sẽ bao gồm: Mã thẻ, nơi đăng ký KCB ban đầu, thời hạn sử dụng và thời điểm đủ 05 năm liên tục.

Các trường hợp thẻ BHYT có giá trị nhưng không được thanh toán chi phí

Căn cứ Khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế, khi đi khám chữa bệnh, người tham gia phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh (nếu chưa có ảnh thì kèm giấy tờ nhân thân). Tuy nhiên, dù thẻ vẫn còn giá trị sử dụng, Quỹ BHYT sẽ không chi trả đối với các dịch vụ và danh mục sau:

• Các chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con hoặc vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu/điều trị nội trú đã được ngân sách Nhà nước chi trả.
• Chi phí điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng.
• Các dịch vụ khám sức khỏe, xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai (trừ trường hợp bắt buộc do bệnh lý).
• Dịch vụ thẩm mỹ và điều trị các tật khúc xạ của mắt (trừ trẻ em dưới 06 tuổi).
• Sử dụng các phương tiện trợ giúp như chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính... trong khám chữa bệnh.
• Khám chữa bệnh trong trường hợp thảm họa hoặc khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu, chất gây nghiện khác.
• Các hoạt động giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần và tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.