Quên thẻ BHYT khi khám chữa bệnh cần làm gì để được thanh toán bảo hiểm?

Legalzone tư vấn miễn phí thắc mắc của khách hàng về câu hỏi Quên mang thẻ BHYT khi khám chữa bệnh có được hưởng quyền lợi bảo hiểm không?

Thứ Sáu, 22/1/2021, 05:10 (GMT+7)tuanci6

Thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò là căn cứ pháp lý quan trọng để Quỹ BHYT thực hiện thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB). Trong trường hợp người bệnh quên mang theo thẻ giấy, cần nắm rõ các quy định về thủ tục và mức hưởng để đảm bảo quyền lợi cá nhân.

Quy định về việc xuất trình thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh

Căn cứ pháp luật tại Khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014), thủ tục khi đi KCB được quy định như sau:

Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh.
Trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh, người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT kèm theo giấy tờ chứng minh nhân thân (như CCCD/CMND).
Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, chỉ cần xuất trình thẻ BHDY.

Do mẫu thẻ BHYT giấy hiện hành thường không có ảnh, người dân cần lưu ý mang theo cả thẻ và giấy tờ tùy thân để tránh gặp khó khăn khi làm thủ tục. Nếu không mang theo thẻ BHYT, người bệnh được coi là không thực hiện đúng quy định về thủ tục KCB. Khi đó, căn cứ Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế, tổ chức BHYT sẽ thực hiện thanh toán trực tiếp cho các trường hợp khám chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28.

Trong tình huống này, người bệnh thường phải tự thanh toán toàn bộ chi phí tại cơ sở điều trị trước, sau đó mới tiến hành làm thủ tục để được Quỹ BHYT hoàn trả lại một phần chi phí theo chế độ.

Sử dụng ứng dụng VssID thay thế thẻ BHYT giấy

Với sự phát triển của công nghệ, ứng dụng Bảo hiểm xã hội số (VssID) đã được triển khai nhằm hướng tới việc thay thế thẻ BHYT giấy. Tại một số thời điểm thí điểm, người dân tại các tỉnh miền Trung có thể sử dụng hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VSDD để đi KCB mà vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi như thẻ giấy truyền thống.

Việc nắm rõ các trường hợp thẻ BHYT không sử dụng được là rất cần thiết để người dân chủ động trong việc chuẩn bị giấy tờ khi có nhu cầu khám chữa bệnh.

Mức thanh toán chi phí KCB khi quên mang thẻ BHYT

Đối với các trường hợp quên mang thẻ BHYT tại các tỉnh chưa áp dụng thí điểm VssID, việc KCB sẽ được xem xét là không đúng nơi đăng ký ban đầu theo quy định tại Khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế. Khi đó, mức hưởng sẽ bị giới hạn theo quy định tại Khoản 4 Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Cụ thể, Quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng nhưng không vượt quá mức trần theo quy định dựa trên lương cơ sở (tại thời điểm năm 2021, lương cơ sở là 1.490.000 đồng/tháng). Mức thanh toán tối đa cho một đợt KCB như sau:

Khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: Tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở (tương đương 223.500 đồng).
Khám bệnh, chữa bệnh nội trú: Tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở (tương đương 745.000 đồng).

Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT

Để nhận lại số tiền đã tự chi trả tại bệnh viện, người bệnh cần thực hiện các bước theo quy định tại Điều 28 và Điều 29 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ đề nghị thanh toán

Người bệnh cần chuẩn bị các loại giấy tờ (bản chụp kèm bản gốc để đối chiếu) bao gồm:

Thẻ BHYT và Giấy chứng minh nhân thân.
Giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám bệnh của đợt KCB đề nghị thanh toán.
Hóa đơn và các chứng từ liên quan đến chi phí điều trị.

Bước 2: Nộp hồ sơ

Người bệnh hoặc thân nhân/người đại diện hợp pháp trực tiếp nộp đầy đủ hồ sơ tại cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) cấp huyện nơi cư trú.

Bước 3: Cơ quan BHXH giải quyết

Cơ quan BHXH tiếp nhận và lập giấy biên nhận. Nếu hồ sơ thiếu, người bệnh sẽ được hướng dẫn bổ sung.
Sau khi hồ sơ hợp lệ, cơ quan BHXH thực hiện giám định BHYT và tiến hành thanh toán chi phí cho người bệnh hoặc người đại diện.
Thời hạn giải quyết: Trong vòng 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. Trường hợp không được thanh toán, cơ quan BHXH phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Việc hiểu rõ các quy định về thủ tục hành chính sẽ giúp người dân bảo vệ quyền lợi tối đa khi gặp các sự cố ngoài ý muốn như quên thẻ hoặc mất giấy tờ. Nếu có thắc mắc về chế độ liên quan đến bệnh lý đặc biệt, người dân có thể tìm hiểu thêm về việc đột quỵ có được hưởng bảo hiểm xã hội không để có sự chuẩn bị tốt nhất cho kế hoạch tài chính y tế cá nhân.