Thủ tục hưởng chế độ ốm đau thực hiện thế nào?

Thủ tục hưởng chế độ ốm đau: Quy trình, hồ sơ và lưu ý mới nhất

Chế độ ốm đau là một trong những quyền lợi quan trọng của người lao động khi tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH) bắt buộc. Việc thực hiện đúng thủ tục giúp người lao động được nhận trợ cấp kịp thời, bảo đảm quyền lợi chính đáng. Bài viết dưới đây sẽ hướng dẫn chi tiết thủ tục hưởng chế độ ốm đau theo quy định mới nhất tại Quyết định 166/QĐ-BHXH và các văn bản liên quan.

1. Phạm vi và căn cứ pháp lý

Phạm vi: Thủ tục áp dụng cho người lao động đang tham gia BHXH bắt buộc, phải nghỉ việc do ốm đau, tai nạn (không phải tai nạn lao động), hoặc nghỉ để chăm con dưới 7 tuổi bị ốm đau, có xác nhận của cơ sở y tế có thẩm quyền.

Căn cứ pháp lý: Luật Bảo hiểm xã hội 2014 Quyết định 166/QĐ-BHXH năm 2019 Thông tư 56/2017/TT-BYT Nghị định 143/2018/NĐ-CP

Luật Bảo hiểm xã hội 2014

Quyết định 166/QĐ-BHXH năm 2019

Thông tư 56/2017/TT-BYT

Nghị định 143/2018/NĐ-CP

2. Khái niệm và điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Chế độ ốm đau là khoản trợ cấp của BHXH dành cho người lao động phải nghỉ việc do ốm đau, bệnh tật, hoặc phải chăm con dưới 7 tuổi bị ốm đau.

Điều kiện hưởng: Đang tham gia BHXH bắt buộc. Có giấy tờ chứng minh nghỉ việc do ốm đau, bệnh tật hoặc chăm con dưới 7 tuổi bị ốm đau, do cơ sở y tế có thẩm quyền cấp. Không thuộc các trường hợp không được hưởng như: nghỉ do tự hủy hoại sức khỏe, say rượu, sử dụng ma túy, nghỉ điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hoặc nghỉ việc riêng, nghỉ không lương, nghỉ phép năm.

Đang tham gia BHXH bắt buộc.

Có giấy tờ chứng minh nghỉ việc do ốm đau, bệnh tật hoặc chăm con dưới 7 tuổi bị ốm đau, do cơ sở y tế có thẩm quyền cấp.

Không thuộc các trường hợp không được hưởng như: nghỉ do tự hủy hoại sức khỏe, say rượu, sử dụng ma túy, nghỉ điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hoặc nghỉ việc riêng, nghỉ không lương, nghỉ phép năm.

3. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

Thành phần hồ sơ bao gồm:

Giấy ra viện (bản sao) đối với điều trị nội trú hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính) đối với điều trị ngoại trú.

Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau (Mẫu 01B-HSB) do doanh nghiệp lập

Giấy tờ liên quan khác (nếu có): Giấy chuyển tuyến/chuyển viện (nếu chuyển viện). Giấy báo tử (nếu người lao động hoặc con dưới 7 tuổi tử vong trong quá trình điều trị). Bản dịch tiếng Việt giấy tờ y tế nếu khám chữa bệnh ở nước ngoài.

Giấy chuyển tuyến/chuyển viện (nếu chuyển viện).

Giấy báo tử (nếu người lao động hoặc con dưới 7 tuổi tử vong trong quá trình điều trị).

Bản dịch tiếng Việt giấy tờ y tế nếu khám chữa bệnh ở nước ngoài.

Lưu ý: Hồ sơ có thể bổ sung bằng dữ liệu từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm xã hội nếu đã được cập nhật.

4. Trình tự, thủ tục thực hiện

Bước 1: Người lao động nộp 01 bộ hồ sơ cho doanh nghiệp trong 45 ngày kể từ ngày quay trở lại làm việc

Bước 2: Doanh nghiệp lập danh sách đề nghị (Mẫu 01B-HSB) và nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi đang đóng BHXH trong vòng 10 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ của người lao động. Hồ sơ có thể nộp trực tiếp, qua bưu điện hoặc giao dịch điện tử.

Bước 3: Cơ quan BHXH giải quyết và chi trả chế độ ốm đau cho người lao động trong thời hạn tối đa 06 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

Hình thức chi trả:

Nhận tiền mặt tại doanh nghiệp sau khi cơ quan BHXH đã chuyển trợ cấp cho doanh nghiệp.

Nhận qua thẻ ATM của người lao động.

Nhận trực tiếp tại cơ quan BHXH nếu chưa nhận tại doanh nghiệp mà doanh nghiệp đã chuyển lại cho cơ quan BHXH.

5. Lệ phí

Thủ tục hưởng chế độ ốm đau không thu lệ phí. Tuy nhiên, người lao động cần liên hệ với doanh nghiệp hoặc cơ quan BHXH để biết rõ về các chi phí phát sinh khác (nếu có).

6. Quyền và nghĩa vụ của các bên liên quan

Người lao động: Có quyền được hưởng chế độ khi đáp ứng đủ điều kiện, có nghĩa vụ cung cấp đầy đủ hồ sơ hợp lệ, phối hợp với doanh nghiệp trong quá trình giải quyết.

Doanh nghiệp: Có trách nhiệm tiếp nhận, kiểm tra, lập danh sách và nộp hồ sơ đúng hạn cho cơ quan BHXH.

Cơ quan BHXH: Giải quyết nhanh chóng, chính xác, chi trả đầy đủ chế độ cho người lao động.

7. Lưu ý quan trọng

Nộp hồ sơ đúng hạn để không bị từ chối quyền lợi.

Kiểm tra kỹ thành phần hồ sơ, tránh thiếu sót.

Có thể ủy quyền cho người khác nhận trợ cấp nếu không thể trực tiếp nhận.