Thêm 03 trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT là cơ chế cho phép người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tự thanh toán trước rồi được cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn trả lại một phần chi phí trong những trường hợp nhất định. Trước đây, nội dung này được hướng dẫn tại Thông tư 09/2019/TT-BYT của Bộ Y tế; tuy nhiên hiện nay khung pháp lý đã được thay thế và cập nhật theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2024 cùng các văn bản hướng dẫn mới.

Căn cứ pháp lý hiện hành về thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Người dân cần lưu ý các văn bản đang có hiệu lực điều chỉnh việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:

• Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 (Luật số 51/2024/QH15) sửa đổi, bổ sung nhiều quy định của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008.
• Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
• Thông tư 01/2025/TT-BYT của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện Luật Bảo hiểm y tế.

Các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Theo quy định hiện hành, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ BHYT thanh toán trực tiếp khi thuộc một trong các nhóm trường hợp sau:

• Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, hoặc khám chữa bệnh không đúng quy định về thủ tục nhưng thuộc trường hợp được quỹ chi trả.
• Người bệnh đã thanh toán toàn bộ chi phí cho cơ sở khám chữa bệnh nhưng chưa được hưởng quyền lợi BHYT tại thời điểm khám chữa bệnh.
• Các trường hợp đặc thù khác do dữ liệu thẻ, thông tin tham gia chưa được cập nhật kịp thời dẫn đến chưa được hưởng đầy đủ quyền lợi.

Mức thanh toán trực tiếp được xác định theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng ghi trên thẻ và khung chi phí do Bộ Y tế quy định, không vượt quá mức thanh toán theo giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT.

Chi phí vận chuyển người bệnh có được BHYT thanh toán không?

Một nội dung thường gặp là thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh. Theo khoản 5 Điều 14 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, đối với người bệnh tự túc phương tiện vận chuyển khi được chỉ định chuyển cơ sở khám chữa bệnh, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển một chiều (chiều đi) theo hóa đơn vận chuyển, do cơ sở tiếp nhận hoàn trả cho người bệnh và tổng hợp để thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội. Trường hợp chưa có giá dịch vụ vận chuyển, chi phí được xác định theo khoảng cách thực tế và định mức nhiên liệu theo quy định.

Hồ sơ và thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp

Để được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT, người bệnh hoặc thân nhân chuẩn bị hồ sơ và nộp tại cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cư trú, gồm các giấy tờ cơ bản:

• Thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ tùy thân có ảnh.
• Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh.
• Hóa đơn, chứng từ thanh toán hợp lệ (bản chính).

Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tiếp nhận, giám định và chi trả trong thời hạn luật định kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

Lưu ý cho người tham gia bảo hiểm y tế

Người dân nên giữ đầy đủ hóa đơn, chứng từ khi khám chữa bệnh, đồng thời theo dõi các văn bản cập nhật để bảo đảm quyền lợi. Việc nắm rõ các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT giúp tránh thiệt thòi và thực hiện thủ tục hoàn trả kịp thời, đúng quy định.