Tôi làm cùng phân xưởng với người đồng nghiệp đã được xác định nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của virus corona (nCoV). Chính vì vậy, cùng một số anh chị em khác có tiếp xúc gần với...
Tôi làm cùng phân xưởng với người đồng nghiệp đã được xác định nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của virus corona (nCoV). Chính vì vậy, cùng một số anh chị em khác có tiếp xúc gần với người này, tôi phải khám, thực hiện xét nghiệm và cách ly tại Trung tâm y tế Huyện.
Xin hỏi, tôi có được bảo hiểm y tế chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh khi chỉ bị nghi nhiễm bệnh hay không?
Trả lời
Theo khoản 1 Điều 2 Văn bản hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế số 01/VBHN-VPQH ngày 10/7/2014 của Văn phòng Quốc hội, “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; nhóm do ngân sách nhà nước đóng; nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.
Thông tin của bạn cho thấy, bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do người lao động và người sử dụng lao động đóng được quy định tại khoản 1 Điều 12 của Văn bản hợp nhất này. Đó là:
“a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);
b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật”.
Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế.
Điều 21 của luật này quy định phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế”.
Ngày 31/01/2020, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố phối hợp với Sở Y tế và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tạo điều kiện tối đa cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được kịp thời khám chữa bệnh hoặc chuyển tuyến khi nghi ngờ nhiễm virus corona. Bảo hiểm y tế các tỉnh thực hiện việc giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế; chịu trách nhiệm tạm ứng kinh phí cho các cơ sở khám bệnh để đảm bảo hoạt động trên cơ sở nguồn kinh phí của Bảo hiểm y tế trong quý I đã được cấp đầy đủ, đặc biệt là Bảo hiểm xã hội các tỉnh có người bệnh được phát hiện nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm virus corona như TP. Hà Nội, TP HCM, Hải Phòng, Đà Nẵng, Quảng Ninh, Khánh Hòa...
Tóm lại, người nghi nhiễm virus corona chủng mới (nCoV) được thanh toán chi phí khám chữa bệnh hoặc chuyển tuyến tại các cơ sở y tế tuyến trên.
Mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định cụ thể tại Điều 22 của Luật này như sau:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này”.
Vì vậy, bạn cần xuất trình hồ sơ, bao gồm thẻ bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế để được kịp thời khám chữa bệnh, chi trả các chi phí khám chữa bệnh nêu trên.
Thu Hường
Vũ Thị Thanh Tú
