Lạm dụng Quỹ Bảo hiểm y tế : Cứu quỹ cách nào?

Lạm dụng từ kỹ thuật cao

Bác sĩ Bùi Minh Đông, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) TPHCM cho biết: Với phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) theo phí dịch vụ hiện nay, quỹ BHYT luôn có nguy cơ bị lạm dụng cao, khó kiểm soát. Thực tế cho thấy việc lạm dụng BHYT đang diễn ra hàng ngày tại các cơ sở KCB với những biểu hiện muôn hình vạn trạng từ đối tượng đến phương thức lạm dụng.

Cách thức móc quỹ đầu tiên được điểm mặt là lạm dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT), tập trung chủ yếu là xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, những DVKT mang lại nguồn thu cho các cơ sở KCB. Theo bác sĩ Bùi Minh Đông, nhờ Nghị định số 43 về tự chủ tài chính và làm tốt công tác xã hội hóa y tế, nhiều cơ sở y tế đã đầu tư nhiều trang thiết bị tiên tiến, hiện đại (chủ yếu là máy xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh…) bằng nhiều nguồn vốn khác nhau, trong đó chủ yếu là nguồn vốn cổ phần hóa hoặc của các hãng đặt máy.

Và tất nhiên, bệnh viện phải tăng cường chỉ định sử dụng các DVKT không cần thiết, để tăng nguồn thu đồng thời nhanh khấu hao máy móc. Mặt khác, một số thầy thuốc được các hãng trích trả một tỷ lệ nhất định cho các chỉ định thuốc và DVKT nên việc tăng cường các chỉ định thuốc, DVKT không cần thiết ngày càng gia tăng. Hệ quả nhãn tiền là cơ cấu chi phí KCB đang ngày càng nghiêng về phía các kỹ thuật này.

So sánh mới nhất của BHXH Việt Nam về vấn đề này cho thấy, nếu năm 2004 và 6 tháng đầu năm 2005, tiền chi cho xét nghiệm và chẩn đoán chỉ chiếm 13% thì đến năm 2008 đã lên tới 30% tổng chi KCB BHYT. Thậm chí, nhiều tỉnh còn đạt tới con số kỷ lục 50%. Cơ cấu chi phí KCB BHYT có sự thay đổi: Trước năm 2005 cơ cấu chi phí KCB BHYT trong đó thuốc, máu, dịch truyền chiếm từ 65% – 70%; cận lâm sàng từ 14% – 16%; DVKT từ 0,04% – 0,05%…. Năm 2006, tỷ lệ thuốc, máu, dịch truyền chỉ còn chiếm từ 55% – 60%; một số bệnh viện tỉnh thuốc, máu, dịch truyền chưa được 50% (đây là phần trực tiếp vào người bệnh); cận lâm sàng chiếm khoảng 18% trong khi đó có bệnh viện tỉnh chiếm tới 38% tổng chi phí; DVKT chiếm 12,4%… Đây là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng chi phí y tế tăng đột biến.

Những toa thuốc bất hợp lý

Theo phân tích của dược sĩ Huỳnh Thị Lệ, Trưởng khoa Dược Bệnh viện Bình Dân, có nhiều nguyên nhân khiến các bác sĩ ra những toa thuốc bất hợp lý (quá nhiều loại thuốc trong một toa thuốc, nhiều loại thuốc trùng tác dụng, tương tác có hại) như: tác động về khoản chi của các hãng dược, các trình dược viên hoặc quá thiếu thông tin về thuốc. Chi phí cho thuốc hiện đang chiếm tỷ lệ rất lớn trong chi phí KCB BHYT, thường là 50%, có những nơi tỷ lệ này lên đến 55% – 60%, gây lãng phí khá lớn.

Biết vậy, nhưng rà soát các đơn thuốc có hợp lý hay không lại là việc “lực bất tòng tâm” của BHXH khi đội ngũ giám định viên hiện quá mỏng. Tại TPHCM, những bệnh viện lớn với cả ngàn bệnh nhân đến KCB mỗi ngày như: Chợ Rẫy, Nhân dân 115… cũng chỉ có 8 giám định viên (trong đó có 5 bác sĩ và 3 kế toán); với những bệnh viện khác lượng bệnh nhân ít hơn thì mỗi giám định viên (GĐV) phải phụ trách từ  2 – 3 bệnh viện, kiêm nhiệm cả nhiệm vụ của bác sĩ và kế toán. Thống kê bình quân cho thấy, mỗi GĐV phải đọc và giám định 200 – 300 hồ sơ mỗi ngày thì việc kiểm soát cho chuẩn xác, hợp lý là điều hoàn toàn bất khả kháng.

Ngoài ra, theo các GĐV BHYT, việc quản lý các toa thuốc này có đến tay bệnh nhân thực hay không cũng là vấn đề rất khó kiểm soát vì việc rà soát danh sách bệnh nhân đầu vào là phần việc của cơ sở KCB. Cũng chính vì những nguyên nhân trên mà gần đây, tại nhiều bệnh viện trên địa bàn TPHCM đã xuất hiện những trường hợp chính các bác sĩ đã kê những toa thuốc đắt tiền cho những bệnh nhân khống một thời gian dài, sau đó GĐV BHYT mới phát hiện được.

Bác sĩ Bệnh viện Nguyễn Trãi khám bệnh cho bệnh nhân diện Bảo hiểm y tế. Ảnh: MAI HẢI

“Giải cứu” quỹ BHYT

Theo bác sĩ Bùi Minh Đông, giải pháp trước mắt đã được đưa vào Luật BHYT là việc thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT như thực hiện phương thức thanh toán theo chẩn đoán. Thực hiện phương thức khoán định suất. Theo đó, mỗi năm, các cơ sở KCB, tùy theo số lượng thẻ đăng ký sẽ được khoán một số tiền cụ thể, các cơ sở này sẽ chủ động được nguồn kinh phí trong KCB BHYT, tự điều tiết, hạn chế những chỉ định không cần thiết để tiết kiệm chi phí KCB.

Về phía cơ sở KCB, nhiều đơn vị đã chủ động trong việc giám sát chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng, sử dụng DVKT… bằng cách đầu tư vi tính hóa, quản lý thông tin bệnh nhân qua mạng nội bộ, vận động bệnh nhân BHYT làm thẻ thông minh (một dạng thẻ như thẻ ATM) lưu toàn bộ hồ sơ bệnh án, bệnh sử của bệnh nhân. Bác sĩ Đỗ Hoàng Giao, Giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Định, cho biết: Bệnh viện đang có chủ trương vận động tất cả bệnh nhân đóng góp để làm loại thẻ thông minh này.

Khi KCB, chỉ cần nạp thẻ là bác sĩ đã có thể nắm toàn bộ thông tin của bệnh nhân với những kết quả xét nghiệm gần nhất, một số kết quả có thể dùng lại thì không cần thiết bắt bệnh nhân phải tiến hành xét nghiệm lại. TS Lý Ngọc Kính, Cục trưởng Cục Khám chữa bệnh, Bộ Y tế cũng cho biết: Bộ đã yêu cầu các bệnh viện tiến tới công nhận kết quả xét nghiệm của nhau. Việc này có thể giảm chi quỹ của khoản mục này tới 60%, đồng thời tránh được nhiều phiền hà cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cũng theo ông, hiện thực việc này phải mất vài năm.

Ngoài ra, hiện tại, nhiều bệnh viện đang thực hiện các chế độ giám sát toa thuốc nghiêm ngặt. Theo đó, ở các bệnh viện như: Nhân dân 115, Nguyễn Tri Phương, Nhân dân Gia Định… những toa thuốc có trị giá từ 200.000 đồng trở lên phải được trưởng khoa khám bệnh xem xét, duyệt, đơn thuốc từ 300.000 đồng trở lên sẽ do phó giám đốc phụ trách BHYT của bệnh viện chịu trách nhiệm xét duyệt.

Với những nỗ lực này cộng với phương thức khoán định suất sẽ sớm được triển khai theo Luật BHYT, nhiều người đang hy vọng có thể “cứu” được quỹ BHYT qua khỏi “cơn sốt bội chi” triền miên.